Контрацепцията – видове, надеждност, механизъм на действие

Днес разговаряме с д-р Лора Енчева, акушер-гинеколог в МБАЛ „Надежда“

1. Д-р Енчева, болница „Надежда“ стартира кампания „Безгрижно лято“ с партньорството на „Гедеон Рихтер“, в която една от важните теми, на които поставяте акцент, е изборът на правилна и надеждна контрацепция за жената. Какви видове контрацепция съществуват?
Идеите за предпазване от нежелана бременност съществуват откакто свят светува. От използването на най-различни примитивни и причудливи методи в древността до високотехнологични съвременни продукти, които при добър подбор и правилна употреба са достатъчно ефективни и безопасни.
Независимо от напредъка на медицината и технологиите, статистиката в световен мащаб е негативна по отношение честотата на прекъснатите нежелани бременности, както и смъртните случаи, причинени от последствията. Със сигурност тази кампания ще помогне за повишаване на информираността сред жените, което е от съществено значение за тяхното репродуктивно здраве.
Съществуват 6 групи методи за предпазване от бременност:
– природни методи
– бариерни методи
– хормонална контрацепция
– вътрематочни средства
– хирургични методи за трайна стерилизация
– спешна контрацепция

2. Нека да разгледаме групите една по една със съответните варианти във всяка една от тях. Какви видове естествени методи има?
Естествените методи са най-широко разпространени, но те са с най-голям процент на неуспех, който варира между 20-70 % спрямо отделните видове, като ще се спрем по-подробно само на някои от тях.
Прекъснатият полов акт е предпочитан метод сред голяма част от двойките, но той е най-ненадеждният поради няколко фактора – абсолютна небходимост от самоконтрол при партньора, отделяне на прееякулат, съдържащ сперматозоиди с оплодителна способност, някои по-редки състояния, свързани с преждевременна еякулация.
Календарният метод, на който разчитат много от жените, се основава на периодично въздържане от полови контакти в периода около овулацията. При него забременява всяка 1 от 4 жени. Проблемът се корени в това, че никога не може да сме сигурни за точния момент на овулацията, която може да бъде повлияна от редица външни и вътрешни фактори – промяна в климата, прием на медикаменти, стрес, някои заболявания. Приема се, че овулацията настъпва на 14 дни, считано от първия ден на последната редовна менструация в идеалния вариант, при който цикълът е с продължителност от 28 дни. На практика това невинаги е така, защото продължителността му при различните жени варира в широки граници, част от които приемаме за вариант на нормата.
Най-точна е следната схема, чрез която се изчислявавремето за полово въздържание: отчита се дължината в дни на 6 последователни менструални цикъла, като се изваждат 18 дни от най-краткия и 11 дни от най-дългия период. Става ясно, че фертилният период обхваща повече от половината от дните, през които жената няма менструално кървене. Методът не е подходящ за млади двойки, лишавайки ги от интимност за голям период от време, за жени с нередовен цикъл, неправилно генитално кървене, след скорошен аборт, както и при кърмачки.
Важен акцент ще поставим и на лактационната аменорея, защото в болница „Надежда“ годишно раждат повече от 2000 жени, голяма част от които кърмят. Лактационната аменорея наистина е приложима, но единствено ако са спазени следните условия – жената да кърми през интервал не по-голям от 4 часа, да кърми вкл. и през нощта, тогава интервалът може да бъде увеличен на 6 часа, да не се предлага дохранване, менструалният цикъл да не се е възстановил, кърмачето да не е на повече от 6 месеца.
Опция за перорална контрацепция по време на лактация е т.нaр. minipill-таблетка. За съжаление към настоящия момент в България няма регистриран такъв продукт.
Що се отнася до комбинираните орални контрацептиви /КОК/, за тяхното приложение има ясни препоръки от СЗО. До 3-ата седмица след раждане те са абсолютно противопоказани поради повишаване риска от тромботични усложнения. След 6-ата седмица КОК могат да бъдат приемани по стандартната схема, но е вероятно да предизвикат потискане на лактацията, намаляване на количеството кърма и прекъсване на кърменето поради нуждата от дохранване. Поради това препоръките са те да бъдат започнати поне 6 месеца след раждането.
Алтернативен метод за контрацепция по време на кърменето са вътрематочните спирали, на които ще се спрем, като стигнем до детайлите за тази група контрацепция в разговора ни.

3. Кои са бариерните методи?
Това са мъжките кондоми и дамските бариерни средства (кондоми, диафрагми, цервикални шапчици). Те имат предимства пред другите методи, а именно предпазване от полово-предавани инфекции, липса на противопоказания (освен алергия към материалите, от които са изработени, което се среща иключително рядко). Те са лесно достъпни, не изискват задължително медицинска консултация. Тези методи се препоръчват при случайни полови контакти, честа смяна на партньорите, при противопоказания за използването на други методи и т.н. Често се използват заедно със спермицидни средства и лубриканти, за което се препоръчва последните да бъдат на водна основа.

4. Какви видове хормонална контрацепция съществува?
Тези методи са широкоразпространени, но въпреки това не се познават достатъчно добре от пациента. В България например само 5% от жените използват комбинирани орални контрацептиви, сравнено с Холандия, където процентът е десет пъти по-висок.
Най-общо казано представлява екзогенно въвеждане на хормонални препарати, които потискат нормалното функциониране на оста хипоталамус – хипофиза – яйчник и предотвратяват забременяването. Това са комбинираните перорални препарати, които съдържат синтетичен естроген и гестаген, както и прогестагенните препарати, които могат да бъдат под формата на таблети, пластири, импланти.
Приемът на хормонални контрацептиви без лекарска консултация крие своите рискове! Всяка жена е различна и за нея съществува подходящият препарат. Съществуват и критерии, които определят един препарат като подходящ за приложение или пък не в определена ситуация. Това зависи преди всичко от желанието на пациентката, щателното снемане на анамнеза, откриването или отхвърлянето на рискови фактори и това как тя се чувства с определен препарат. Не е редно жената сама да предприема стъпки към предпазване – да си вземе „хапче“ от аптеката или да се довери на мнението на приятели. Тези медикаменти не „работят“ еднакво добре при всички и самоназначаването им крие сериозни рискове.

5. Тук може би е моментът да дадете подробности за 100-те безплатни консултации, които ще проведете през месец август.
Консултациите ще се водят от мен, д-р Зорница Бутева и д-р Мила Кайрякова.
На всяка жена ще бъде снета подробна анамнеза за възраст, придружаващи заболявания, наличието на фамилна обремененост, акушеро-гинекологична анамнеза, в това число раждания, контрацептивен опит до момента, както и нуждите занапред, гинекологични заболявания и др. Ще бъде осъществен и безплатен гинекологичен преглед. Целта на консултациите е да повишим информираността сред жените и да им помогнем в правилния избор, който ще бъде съобразен с индивидуалните нужди на всяка от тях. Пациентките ще имат възможност да бъдат прегледани и консултирани и занапред с адекватна оценка на ефекта от избрания метод.
Заявката за час се прави в нашия уеб сайт, в раздел ONLINE УСЛУГИ. До седмица след приемането на заявката представител на „Администрация“ ще се свърже с жената и ще предложи най-подходящия ден и час за осъществяване на консултацията.

6. Защо е важно жените да се възползват от тези консултации?
Ако оставим настрана факта, че подобни инициативи са рядкост в България, изборът на подходяща и надеждна контрацепция за всяка жена е от съществено значение. При всеки пациент ще бъде приложен индивидуален подход, защото назначаването на подходящия лекарствен продукт изисква правилна преценка на съотношението полза/риск според правилата на добрата медицинска практика.
Жената трябва да бъде спокойна, че методът, който прилага или би искала да приложи в бъдеще, ще е възможно най-безопасен и с минимизиран риск от нежелани странични ефекти.
Консултативният метод има и обучителна цел, което е много важно за младите момичета, защото една нежелана бременност и преминаване през аборт биха довели до многообразни психосоматични състояния, които остават като отпечатък през целия живот на жената.
Съществуват много предразсъдъци, които все още затрудняват жените и им пречат да потърсят медицинска помощ или да вземат своето информирано решение. Често задавани въпроси и теми в гинекологичната практика са „Прочетох листовката на лекарствения продукт и се ужасих от вероятните странични ефекти, не желая да приемам контрацептиви“, „Ще напълнея ли?“, „Има ли вероятност в бъдеще да нямам деца?“, „Ще бъда ли предпазена от полово-предавани инфекции?“, „Трябва ли редовно да се преглеждам?, „Имам заболяване на млечната жлеза, как да постъпя“?
Не на последно място трябва да се спомене, че тези консултации са важни, защото трябва да бъдат селектирани и случаите, при които има абсолютни контраиндикации за приложение на някои от методите, както и да се обсъдят възможните алтернативи.

7. Нека да продължим с поясненията за следващата група методи за контрацепция – вътрематочни контрацептивни системи.
Това са малки, гъвкави устройства, които се поставят в маточната кухина и осигуряват постоянна, обратима контрацепция. Вътрематочните средства действат на локално ниво, като правят маточната кухина негостоприемна за сперматозоидите или за вече оплодената яйцеклетка. Действието им може да продължи от 5 до 10 години. Могат да бъдат инертни, биоактивни (съдържащи най-често мед или сребро), или освобождаващи гестаген – Левоноргестрел.
Подходящ метод за раждали и кърмачки. Както споменах, спиралите са алтернатива за контрацепция по време на кърмене, което не е на кратки интервали, детето се дохранва, или са минали 6 месеца от раждането. Могат да бъдат поставени до 48-ия час след раждането или един месец след него. В България това не е често срещана практика и по-скоро се предпочита да премине послеродовият период и след това да бъде поставена, така намалява шансът тя спонтанно да се отдели от тялото.
Ние съветваме нашите родилки в периода до 42-ия ден след раждането да се въздържат от полови контакти, което е единственият 100% сигурен метод за предпазване от нежелана бременност.

8. Стигнахме до методите за спешна контрацепция
Спешната контрацепция се състои в еднократния прием на таблетка с висока доза хормонален препарат след необезопасен полов контакт.
Има два продукта на българския пазар. Най-известният съдържа Левоноргестрел и може да бъде приложен до 72 ч. след половия акт.
Другият препарат съдържа Улипристал ацетат, който може да се приема до 120 часа след необезопасен полов акт.
Важното е да се запомни, че колкото по-отдалечен във времето е приемът на таблетата за спешна контрацепция, толкова по-малък ще бъде ефектът. Спешната контрацепция не може да замести пероралните контрацептиви и в случаи на честа употреба се препоръчва обсъждане на по-надежден метод.

9. Кои са необратими методи?
Хирургичните методи за трайна стерилизация при жената са необратими и включват отстраняване/прекъсване на маточните тръби.
Важен акцент е задължителното консултиране на партньорите и получаването на информирано съгласие, което има важна правно-юридическа и етична стойност.
Недостатъците са свързани предимно с рисковете от самата процедура, а ползите могат да бъдат няколко – протекция срещу тазово-възпалителна болест, профилактика срещу рак на яйчника, редуциран риск от извънматочна бременност.

10. Има ли методи за контрацепция, които не са разпространени в България?
Ще маркирам по-малко разпространените и познати хормонални контрацептиви, които в по-голямата си част липсват на българския пазар.
– трансдермални хормонални контрацептиви – капсули, които съдържат само прогестагенна компонента. Инжектират се подкожно и ежедневно отделят около 30 – 35 мгр прогестаген, често Левоноргестрел, който е дълго действащ препарат или пък депо-медроксипрогестерон. Хубавото при тях е, че могат да се използват при жени, при които употребата на естрогени е противопоказана;
– инжекционни дългодействащи средства – те съдържат високи дози прогестаген – 150 мг, инжектират се мускулно и имат ефект около 3 месеца. 30% от жените, които ги използват, имат пробивно кървене при поставянето на първата инжекция, като при 50% от тях липсва менструация през първата година на употреба. Недостатък – веднъж приложен, ефектът му не може да бъде неутрализиран, трябва да изчакаме действието му да премине;
– орални контрацептиви, съдържащи само прогестаген. Така наречените Minipills. При тях се постига потискане на овулацията в около 50% от случаите, макар че таблетки, които съдържат Дезогестрел, я потискат в 98-99%. Те правят цервикалната слуз по-гъста и жилава и поддържат лигавицата в маточната кухина тънка. Това от една страна затруднява преминаването на сперматозоидите през цервикалния канал, а от друга създава неблагоприятни условия за имплантация на оплодената яйцеклетка;
– интравагинален контрацептивен пръстен – комбинирано хормонално средство, което съдържа естроген и прогестаген. Прилага се вагинално за три седмици, с пауза от една седмица, след което следва повторно приложение.

11. Как се избира най-подходящият метод за контрацепция?
Терминът контрацепция означава „предпазване от бременност“, но в широк смисъл неговото значение е разностранно, тъй като мнозинството от методите, които използваме за контрацепция, имат и редица благоприятни профилактични и терапевтични ефекти. Именно на тези ефекти се основава и правилният избор.
Най-общо казано подборът се свежда до някои основни моменти:
– обсъждане с акушер-гинеколог и сваляне на цялостна анамнеза, включително и за бъдещите планове или липса на такива за дете;
– гинекологичен преглед;
– индивидуален подход и правилно ситуиране на проблема;
– обсъждане на всеки възникнал проблем.