Инвитро на спонтанен цикъл – какво, защо, кога и за кого?

1. Д-р Чапанова, колко вида стимулационни портокола има при инвитро процедурите?
Като основни видове стимулационни протоколи могат да се посочат : дълъг протокол, къс протокол, ултракъс протокол, протокол с микродози, къс протокол с антагонист, протокол с двойно тригериране, протокол с двойна стимулация, стимулация в лутеална фаза и др. Интересното е че има множество, да ги наречем „модификации‘‘ на тези протоколи. Изборът на протокол зависи от състоянието на жената, от нейния яйчников резерв, от резултата, който искаме да постигнем и дали планираме свеж трансфер на получените ембриони или те ще бъдат замразени.
Световен стандарт в асистираната репродукция, който е наложен и в болница „Надежда“, е строго индивидуаления подход към всяка пациентка.
Препоръките разделят пациентите на такива със слаб, нормален или силен отговор към стимулационните протоколи, като най-новите класификации стигат и по-далеч, разделят пациентите спрямо овариалния им резерв и спрямо отговора към екзогенните препарати. Важно е да се знае, че един протокол за стимулация може да е идеален за дадена пациентка, но за друга да не е ефективен. Ние като лекари сме тези, които трябва да преценят как да подходим спрямо конкретния случай и да предложим най-добрият вариант за действие при дадения пациент.

2. Къде са разликите при приложението им?
Разликите идват от използваните препарати – приложените гонадотропини, използва ли се GnRh- агонист или антагонист. Всеки от изброените методи за стимулация има определени дни за стартиране на протоколите, които също ги различават.

3. Може ли етапа на стимулация при инвитро да бъде пропуснат?
Етапът на стимулация при една инвитро процедура цели да се използва целия или почти целия пул от антрални фоликули в един цикъл. Нека го обясним така – в началото на менструалния цикъл започва да расте един набор от малки фоликули, наречен пул от антрални фоликули. Под действието на хормоните от хипофизата тези фоликули започват да нарастват. Тъй като организма на жената не е пригоден да износва многоплодни бременности, в определен момент се достига един праг от хормони, след който нарастването на повечето фоликули спира – продължава само един. Това е преовулаторният фоликул или т.нар. Граафов фоликул – избраният ‘‘ фоликул, който ще овулира и ще отдели яйцеклетка. Преовулаторните фоликули могат да са повече от един, което се случва много по-рядко, но на това се дължат естествените двуплодни бременности.
След като обяснихме образуването на фоликулите е ясно, че ако при процедура инвитро пропуснем етапа на стимулация, разчитаме само на този Граафов фоликул, защото всички останали нестимулирани фоликули търпят едно обратно развитие и ,,умират‘‘. Затова естественият или още т.нар. спонтанен цикъл се явява алтернативен на стимулирания цикъл за добиване на една или две яйцеклетки.

4. Кога се налага да бъде направена инвитро процедура на спонтанен цикъл? Защо е важно това?
Тази процедура е препоръчителна при жени с много нисък яйчников резерв. При такива пациенти често опита със стимулация завършва с образуване на 1-2 фоликула и съответно с добиването на 1-2 яйцеклетки. Посочвайки проучвания и гайдлайни, във всички тях спонтанния цикъл се препоръчва силно като първи план на действие именно при тези пациенти. Статистически погледнато, крайният резултат е един и същ – имаме добити яйцеклетки, но разликата е във времето, за което се постига този резултат.
Както обясних, при спонтанен цикъл се разчита на един или два фоликула и респективно на една или две яйцеклетки. Но ако Вашият лекуващ лекар прецени, че въпреки ниския яйчников резерв препоръчва стимулация, обсъдете го с него. Възможно е във Вашия случай такава да може да бъде приложена.
Инвитро на естествен цикъм може да бъде осъществено и при пациенти с неясен стерилитет. Проследяването на фоликул, извършване на пункция, оплождане и последващ трансфер в голям процент от случаите завършват с успех. Но дори да имаме отрицателен резултат, процедурата е с диагностична полза за нас, заради ценната информация, която ни носи.

5. Как се преминава процедурата и какво е различното от стандартните „къс“ и „дълъг“ протокол при инвитро?
Процедурата е много „семпла“. Започва с проследяване на растящия фоликул. То е подобно на проследяването на овулацията. Тук обаче, трябва да успеем да пунктираме фоликула навреме и да вземем яйцеклетката преди той да се е спукал. Когато фоликула достигне определен размер, Вашият лекуващ лекар ще назначи хормонални изследвания, за да се определи точния момент за извършване на пункцията. Тази процедура се предшества от поставяне на инжекции, които в повечето случаи са две на брой. Едната има за цел да стимулира узряването на яйцеклетката, което в естествени условия се случва в момента на овулация (пукането на фоликула). Втората инжекция блокира овулацията, за да може яйцеклетката да бъде извадена по време на пункцията. Следва самата пункция на доминантния фоликул, а след края на манипулацията Вашият лекар ще Ви информира дали има извадена яйцеклетка или не.
В следващите няколко дни ембриолозите ще ви съобщават за резултатите от оплождането и развитието на ембриона, а финалът е трансфер на създадения ембрион или замразяването му.

За разлика от стимулационните протоколи, при естествен цикъл проследяването на растящия фоликул може да се случи с един или два прегледа. При стимулационните протоколи има много по-чести прегледи и проследяване на хормоналните нива. При спонтанен цикъл има поставяне на две инжекции непосредствено преди пункция, докато при стимулация, инжекциите с нужните медикаменти са ежедневни в продължение на 10-12-14 дни.
И крайният резултат в повечето случай е доста различен – на естествен цикъл очаквания брой яйцеклетки са една – две, докато със стимулация може да достигне 15 бр.

6. Какви са предимствата на метода при жени, които имат поредица имплантационни неуспехи?
Самото име „естествен цикъл“ показва, че чрез него ние максимално се доближаваме до това, което се случва ин-виво в организма на жената. Тук обаче има едно съществено предимство – наблюдаваме целия процес много добре и много детайлно, за да имаме информация за всяка стъпка както и за вероятните причини за предходни неуспехи. Ние виждаме корелацията между растящия фоликул и нарастващата лигавица, знаем кога ще настъпи овулацията, дали това не е прекалено рано или прекалено късно. Виждаме как се променя лигавицата в този момент, но точно преди да овулира фоликула вадим яйцеклетката. Нашите ембриолози дават информация за нейното качество и в зависимост от метода на оплождане, можем да преценим дали фертилизацията протича нормално в организма на жената. Наблюдаваме развиващия се ембрион, неговото делене и нарастване. Цялата тази информация ни дава нужните части от пъзела, който трябва да наредим, когато говорим за предходни неуспешни имплантации.

7. С какво методът отстъпва пред стимулираните процедури?
При естествения цикъл имаме една яйцеклетка, респективно можем да имаме само един ембрион. Нямаме вариант да избираме от много яйцекелтки и да селектираме за трансфер получените ембриони. Нека сравним процеса като купа пълна с праскови. При стимулация можем да си вземем 15 праскови и от тях да си изберем най- хубавите, а при естествен цикъл имаме право на една, без да знаем каква ще е тя.
При спонтанен цикъл е възможно да се случи преждевременна овулация. Въпреки прилагането на препарат, който да потисне пукането на доминантния фоликул, това може да се случи и пункция въобще да не се осъществи.

Затова нека обобщим, че естественият цикъл има своите предимства, но и недостатъци. Правилният подход към всеки пациент трябва да е продиктуван от индивидуалния случай, от причината, поради която се прибягва до инвитро процедура, от състоянието на овариалния резерв на пациентката, от качеството на сперматозоидите и всичко това да се вземе предвид и да се обсъди с Вашия лекуващ лекар.

8. От колко време методът се прилага в болница „Надежда“ и има ли успешно реализирани бременности?
Истината е, че това е първият метод, използван при инвитро въобще. По-късно навлизат гонадотропните препарати, започва тяхното приложение и се изработват протоколите за стимулация. В нашата болница винаги сме прилагали този метод при пациенти, които имат индикации за това . Нека да кажа, че методът е щадящ, но е доста продължителен като време процес. Ако с една стимулация дадена пациентка може да получи 15 яйцеклетки, то при друга, на естествен цикъл, трябва да се прави процедура средно около година, година и половина – с ежемесечни пункции, за да има същото количество яйцекелтки. Сами разбирате колко търпение, постоянство и прецизност трябва да има и от двете страни – на пациента и лекаря, за да се извърви този път.

9. В тази връзка, имате ли случай, свързан с приложението на инвитро на спонтанен цикъл, който няма да забравите?
Имаме много случаи, които са завършили щастливо с приложението на процедура на естествен цикъл и последващ замразен трансфер. Това са пациенти, които преди това са имали серия от неуспешни стимулации. Ще дам пример със сличай, който за мен носи голяма радост. Пациентката е с ранна менопауза и ниски стойности на АМХ. В продължение на година и половина се виждахме ежемесечно с нея, за да правим пункция на спонтанен цикъл, но в малкото пъти, в които растеше фоликул, яйцеклетките бяха некачествени. Преди 2 месеца успяхме, с приложението на индивидуален тригер за нейния случай, да получим зряла яйцеклетка, която, чрез активната грижа на нашите биолози, оплодихме със специално селектиран сперматозоид. Последва трансфер и за наша радост пациентката вече е бременна.

10. Какви са Вашите препоръки към двойките, насочени към инвитро на спонтанен цикъл?
Решението за ползването на определен протокол не може да се вземе самостоятелно само от пациентите, то зависи от преценката на лекуващия лекар. Заедно трябва да изградят план за действие, да обсъдят предимствата на метода в конкретния случай, как ще протече процедурата и защо се пристъпва към нея. Затова препоръката ми е да се консултирате с Вашия терапевт и да направите своя информиран избор.
Нека на финал да обобщя, че решението за приложението на инвитро на естествен цикъл се взима спрямо конкретния медицински казус, а подходът е строго индивидуален към всяка двойка. Методът е щадящ, с минимални рискове, но може да отнеме повече време и изисква повече търпение, както и повече посещения в лечебното заведение.