Препятствията в матката по пътя на ембриона (част 2)

Придобитите маточни дефекти като миоми, полипи, истмоцеле, сраствания, могат да бъдат сериозна пречка за забременяване и нормално протичане на бременността. 

Миомни възли:
Миомите са доброкачествени тумори, които растат от мускулната тъкан в матката. Размерът им може да варира и в повечето случаи те са множествени.
Според проучване от 2000 г. миомите са едни от главните виновници за трудностите в забременяването и за последващи спонтанни аборти. Причината, поради която миомите причиняват проблеми на някои жени, а на други не, е свързана с вида, с  размера, както и с местоположението на тези образувания в матката. Например, ако миомата е по-близо до или във кухината на матката (субмукозна миома), където се имплантира оплодената яйцеклетка, вероятността за спонтанен аборт е по-голяма. Миомите, които са в стената на матката – интрамурални миоми или излизащи
извън стена на матката – субсерозни миоми, също могат да причиняват проблеми.
Когато говорим за миома и бременност, правилото „размерът има значение“ не важи! Понякога много малката миома може да предизвика такъв хаос, какъвто голямата не.

Как влияе бременността на миомните възли?
Трудно може да бъде предсказано поведението на миомните вълзи по време на бременност. В повечето случаи те не растат, но ако това се случи, най-вероятно ще бъде през първите 3 месеца от бременността. Това е така, защото миомите се нуждаят от хормон, наречен естроген, а в тези срокове естрогенът се отделя във високи нива. Основните проблеми, които могат да възникнат са свързани с опасността от спонтанен аборт, с кървене и болка.

Какви ефекти имат миомните възли върху зачеването?
Важният въпрос, който си задаваме е: Страдат ли жените с миоми от намален фертилитет? Иначе казано, ако открием миома при жена с репродуктивен проблем, можем ли да заключим, че има пряка връзка помежду им и можем ли да се надяваме да подобрим шансовете за забременяване чрез отстраняване на миома?
Съществуват различни теории за механизъма на въздействие на миомните възли върху фертилността. Приема се, че анатомичното местоположение на миомата е изключително  важен фактор за това. Субмукозните, интрамуралните и субсерозните фиброиди се подреждат в низходящ ред по важност като причина за липса на забременяването.
Миомните възли могат да причинят и дисфункционален контрактилитет на матката, възпрепятстващ миграцията на сперматозоидите, транспортирането на яйцеклетките или нидирането.
Миомите могат да бъдат и пречка за имплантиране или прекъсване на бременността поради възпаление на ендометриума, локално нарушение на структурата на кръвоносните съдове, секреция на субстанции, повлияващи тези съдове.

В повечето случаи жените могат да забременеят по естествен път, а лечение дори да не бъде необходимо.
В случаите, обаче, в които броя, локализацията и размера
на миомните възли са предпоставка за трудно забременяване и износване на бременността, трябва да се прецени необходимостта от хирургично лечение – т.нар. миомектомия (отстраняване на миомните възли).

Какви са различните видове миомектомия?
Три са основните подхода за миомектомия. Решението, кой ще бъде приложен, зависи от локализацията и размера на миомата, очкваните ефекти и рискове върху евентуална бременност, и не напоследно място – от опита на хирургичния екип.

• Отворена миомектомия: Този тип операция е известна още като лапаротомия. При нея хирургът прави единичен разрез по предна коремна стена, за да премахне миомата от матката. Миома, по-голяма от 5 см, може да изисква отворена операция, но ако хирургичният екип има опит, интервенцията може да се извърши и лапароскпоски.
• Лапароскопска миомектомия: при този тип хирургичен подход, операцията се извършва през няколко малки разреза на предна коремна стена. През тях се вкарва специална оптична камера и нужните хирургически инструменти. Под директен визуален контрол се изрязва и отстранява миомата от матката. Миоми, които са в стената на матката (интрамурални) или отвън (субсерозни), могат да бъдат отстранени чрез лапароскопска миомектомия.
• Хистероскопска миомектомия: За разлика от предходните два подхода, хистероскопската мимектомия не изисква разрези и използва вагиналния път за отстраняване на миомата от матката. Дълга камера, подобна на тръба, известна като „хистероскоп“, се вкарва през влагалището, преминава през шийката на матката и достига до маточната кухина. През хистероскопа се въвеждат инструменти за отстраняване на миомата. Хистероскопска миомектомия се препоръчва при жени със субмукозни миомни възли. 

Недостатъкът на миомектомията като лечение е вероятността от повторна поява на мимони възли: 10% до 25% от жените, които избират миомектомия като лечение на миома, ще се нуждаят от повторна миомектомия в бъдеще, поради нови фиброиди. В допълнение, жените, които са прекарали миомектомия, трябва да бъдат внимателно и стриктно наблюдавани при настъпила бременност.
Все още няма конкретен метод за оценка на заздравяването на матката след интервенцията. Времето, необходимо за това варира и зависи от различни фактори. Физическото възстановяване след миомектомия може да отнеме между 4-6 седмици, а за забременяване може да се мисли след 3-6 месеца, тъй като „белегът“ на матката заздравява за този период. Важно е да се отбележи, че след мимектомия много жени имат успешна бременност.

Ендометриален полип – „малката неравност“ по пътя на ебриона:
Полипите на матката са израстъци, които се появяват в ендометриума (вътрешната обвивка на матката). Те са резултат от свръхрастеж на ендометриална тъкан. Прикрепени са към ендометриума чрез тънко „краче“ или чрез широка основа и се простират навътре към кухината на матката. Може да има един или няколко полипа; да бъдат кръгли или овални; да варират по размер от няколко милиметра до няколко сантиметра. Полипите на матката обикновено са доброкачествени (неракови) образувания, но те могат да причинят проблеми с менструацията или да затруднят забременяването.

Влияят ли ендометриалните полипи върху фертилитета?
Полипите са чувствителни към естроген и могат да се развият по всяко време през репродуктивните години. Обикновено са асимптоматични, но в някои случаи могат да причинят нередовно кървене. Наличието на ендометриални полипи намалява шанса за бременност и се свързва с повишен риск от спонтанни аборти. Смята се, че те пречат на транспорта на сперматозоидите, както и на имплантирането на ембрионите. Полипите могат да създадат възпалителна реакция в маточната кухина или да причинят нередовно кървене по време на имплантиране. Това създава враждебна среда за ембриона в матката и предотвратява развитието на бременност. Същевременно, това може да бъде потенциална причина за спонтанен аборт.

Навременната диагностика и лечение на ендометриални полипи оптимизират шансовете за успешна бременност.  Терапевтичният подход зависи от това, какви са симптомите на жената, риска
от злокачествено заболяване, репродуктивните планове, личните предпочитания и наличните ресурси за лечение. Възможностите за лечение тук включват изчакващо поведение, дилатация и кюретаж, и хистероскопия с отстраняване на полипа – полипектомия.

При жени с малки асимптоматични полипи (< 1 cm)  е възможно изчакващо лечение, тъй като тези полипи могат да регресират спонтанно. При жените в репродуктивна възраст, рискът от злокачествено заболяване на ендометриума е много нисък (по-малко от 2%) и следователно този подход влиза в съображение. 
Полипектомия (отстраняването на полипи) се препоръчва при жени със симптоми и при такива, които планират бременност.
Установено е, че немалък процент от ендометриалните полипи се пропускат по време на „сляп“ кюретаж. Поради тази причина златен стандарт за отстраняването им е, хистероскопията. Под директен визуален контрол и с подходящ инструментариум, се осъществява прицелното отстраняване на полипите. Така се гаранитира цялостното им премахване и се свежда до минимум риска от увреждане на околния ендометриум.

Кога може да бъдат възобнови опитите за бебе след отстраняване на полипи на матката?
След процедура за отстраняване на полипи на матката възстановяването е бързо. Достатъчно е да се изчака една менструация и след това двойката може да възобнови опитите си за бебе, а бременност е възможна още в следващия месец.

Истмоцеле – причина за безплодие и аборт след предходно Цезарово сечение:
Истомецелето или т. нар. ”ниша” представлява дефект, разположен по предната стена на матката – точно на мястото, където е бил направен разрез при Цезарово сечение. На практика, това е абнормално или непълно зарастване на самият разрез. Най-честите симтоми се появават около 6 месеца след операцията – продължително зацапващо кървене след като менструацията е приключила, извънциклични кръвотечения без периодичност, болка при полов контакт, която не е персистирала преди раждането. Истомецелето, обаче, може да остане и безсимтомно. Честотата му е около 20 % след ражадне с Цезарово сечение. Диагнозата се поставя ехографски. Нелекуваното истмоцеле може да стои в основата на вторичен стерилитет (невъзможност за реализиране на последваща бременност), ранни или късни аборти. Причина за това е събирането на менструална кръв в самия дефект, която се задържа и периодично изтича в матката, като пречи на нидацията чисто механично и създава негостоприемна среда за ембриона. Смята се, че нишата е причина и за неправилното прекрепяне на плацентата. В напреднала бременност истомецелето води до изтъняване на маточната стена – т.нар. “малостойност”. Това би могло да бъде причина за руптура на матката – животозастрашаващо състояние за майката и плода.

Ролята на хирургията в лечението на истомецеле:
Корекция на истмоцелето се препоръчва при жени със симтоми или при жени, които нямат такива, но не могат да забременят или страдат от повтарящи се аборти след предходно раждане чрез Цезарово сечение. Това може да стане хистероскопски или лапароскопски.
Хистероскопската резекция на истмоцеле представлява изрязване на дефекта отвътре през маточната кухина. То се препоръчва при жени, които имат запазена дебелина на миометриума (средния слой на матката) над 5 мм. С малка камера се влиза през влагалището и цервикалния канал до маточната кухина, и под директен визуален контрол със специални инструменти, дефектът се коригира. Предимството на метода е, че болничният престой е само половин ден, интервенцията е безболезнена, защото се извършва под упойка, а възтановяването е бързо. След 2 -3 менструации матката е готова за следваща бременност.
Лапароскопската корекция на истмоцеле се извършва когато дебелината на надлежащия миометриум е под 5 мм. Дефектът напълно се премахва, а матката се възстановява на 2 или 3 етажа с резорбируем конец. Процедурата се извършва през корема. През миниатюрни дупчици на коремната стена се въвежда специална камера и под директен визуален контрол се открива и коригира истмоцелето. Недостатък е по-дългият предстой – в рамките на 2 дни, както и по-продължителното възстановяване на матката преди бременност – 4 – 6 месеца.

Синдром на Ашерман (вътрематочни сраствания):
Синдромът на Ашерман е термин, с който се описва образуването на сраствания (белези) между вътрешните стени на матката. Срастванията могат да бъдат леки, умерени и тежки. В най-тежките случаи може да настъпи частична или пълна оклузия или разрушаване на вътрешността на маточната кухина и така кухината става “негостоприемна” за идващия ембрион. 

Какви са симптомите при синдрома на Ашерман?
Не е задължително да има изявени симптоми при това състояние, а наличието им се определя от степента на срастванията и локализацията им.
В повечето случаи са налице менструални аномалии като липса на кървене, лека или рядка менструация или болезнена менструация, свързана с трудности в отичането на кръвта от матката, поради наличните сраствания.
Сериозно усложнение, което може да настъпи в резултат на синдрома на Ашерман е появата на стерилитет. “Негостоприемната” матка пречи на оплодената яйцеклетка да се имплантира в ендометриума.

Как да се справим с проблема?
Златен стандарт за диагностика на маточни синехии (сраствания) е хистероскопията. С помощта на хистероскопа, маточните сраствания се откриват и отстраняват. След определен интервал от време се извършва нова хистероскопия за оглеждане на маточната кухина и откриване на рецидиви. Понякога, за пълното отстраняване на синехиите е нужно повече от една процедура.
Шансът за успешна бременност след лечението корелира с вида и степента на срастванията. Пациентите с леки до умерени сраствания обикновено възстановяват нормалната менструална функция и имат успешна доносена бременност приблизително в 70% до 80% от случаите. 

• Вижте повече за лапароскопиите в болница „Надежда“.