Реконструкция на гърдата при онкологично заболяване

1. Какво е мястото на пластичновъзстановителната хирургия в цялостния подход при лечението на рак на гърдата?
За мен пластичната хирургия е крайният етап от цялостното лечение на рака на гърдата, тъй като част от лечението на това състояние е хирургическо, което включва частично или пълно премахване на гърдата, поради злокачествени процеси в млечната жлеза. Реконструкцията на гърдата е финалният етап, при който възстановяваме симетрията на бюста на жената. Може след приключване на комплексното лечението или паралелно с него, т.е. по време на химио- или лъчетерапията, хормоналното лечение, да се извърши възстановителна хирургия на гърдата. Понякога лечението започва още по време на първия хирургичен етап, когато се отстранява млечната жлеза и започва реконструкцията. В редки случаи реконструкцията е едномоментна, т. е. може да завърши на същия етап, когато се отстранява млечната жлеза.

2. Кога трябва да се обърнат към Вас жените, когато се налага реконструкция на гърдата?
Оптимално, в един идеален свят и в идеална колаборация на лекарите, които се занимават с лечението на това състояние, е добре да се направи едно хубаво предварително планиране на това какъв вид лечение предстои. Все по-често е предоперативно да се извършва химиотерапия. Когато се планира хирургична намеса, оптимално е колаборацията между лекарите, например под формата на един онкокомитет, с участитето на пластичен хирург, за да може, когато е възможно, да се започне реконструкцията във времето, когато се отстранява млечната жлеза. От психологическа гледна точка за пациента това е много важно. Понякога с една операция завършва и самата реконструкция, но това зависи от индивидуалните характеристики на съответния пациент и на злокачествения процес, който се наблюдава при него.

3. Какво представлява самата реконструкция на гърдата? Какви са етапите и колко е дълъг възстановителният период?
Съществуват различни методи за реконструкция на гърдата. Едните включват поставянето на силиконови импланти, които по същество не се различават от тези, които се използват за естетично увеличаване на бюста. Другите възможности включват възстановяване на гърдата със собствени тъкани. Често се използват и комбинирани методи, при които се ползват импланти и собствени тъкани. Продължителността е различна и зависи от сложността на техниката, която е избрана при съответния пациент. Технически най-лесният начин е с директно поставяне на импланти. В този случай намесата е по-краткотрайна. Тя удължава времето, което отнема операцията по отстраняване на гърдата с още един час. Това е ориентировъчно. Аз не обичам да говоря за време, защото в хирургията знаем кога започва операцията, но кога и как ще свърши не е ясно. Ако трябва и двете гърди да се оперират, средната продължителност се удължава съответно с около 2 часа, 2 часа и половина. Хубаво е в това комплексно хирургично лечение да участва опитният хирург, който отстранява жлезата, част от кожата и лмфните възли, а възстановителната хирургия да се извършва от пластичния хирург. Тази колаборация е важна в случаите, когато е наличен някакъв процес в гърдата. При другите оперативни техники, които включват преместване на собствени тъкани, най-често от предната коремна стена в участъка под пъпа, когато има запаси там или от областта на гърба, продължителността е два пъти по-голяма. Една едномоментна операция с отстраняване на гърдата и възстановяване със собствени тъкани може да отнеме 6 – 7 часа.

4. Каква е разликата в подхода при пациенти с онкологични заболявания и такива, киито имат нужда от естетическа корекция?
Да, това са съвсем различни групи пациенти. Пациентът може да е някой, който не е удовлетворен от естетическия си вид и оперативната намеса е с цел подобряване на личното му самочувствие. Тази намеса е по желание на пациента. Естествено при възсатновителната хирургия никой не може да бъде накаран да си възстанови гърдата, но бих сравнил това състояние, при което е отстранена едната гърда заради злокачествено образувание с ампутацията на крайник. Този орган е изключително важен за жената. Така че тук има медицински показания и не е толкова въпрос на психологически аспект във връзка с увиснал бюст, малък бюст и т. н. За съжаление, не винаги е възможно да се започне и да се завърши възстановителната хирургия по време на операцията по отстраняване на гърдата. В това няма нищо лошо. Данните от научната литература показват, че резутатите от късните реконструкции, след като вече е преминало хирургичното лечение по отстраняване на гърдата, химио и лъчелечението, може да се постигне по-добър краен естетичен резултат макар и с цената в някои случаи на 2 – 3 оперативни етапа. Понякога се налага лечението да продължи повече от година с 2 или 3 операции до пълното възстановяване на гърдата и може да се постигне краен резултат, който е по-добър отколкото, ако се започне на всяка цена още в началото като се поставят импланти веднага след отстраняването на гърдата. При случаи, които не са добре преценени, след време се стига до нови оперативни намеси.

5. Когато се налага паралелна работа на хирурга, който отстранява гърдата и пластичния хирург, това свързано ли е с допълнителен дискомфорт за пациентката и по-дълго възстановяване?
Не бих казал. Това означава просто по-продължителна анестезия, по-продължителни болки в след оперативния период и малко по-бавен възстановителен период. Недостатъците, които изброих, от една страна са поправими. От друга страна в повечето случаи това са физически здрави пациенти, след като се стига до оперативна намеса. Предимствата от психологическа гледна точка са много по-големи, отколкото жената да се събуди и да няма гърда и след това продължително време да носи епитези, да разсъждава върху факта дали изобщо трябва да се подложи на възстановителна хирургия. Няма ограничение по отношение на времето кога да се започне възстановителната хирургия. Дори ако не се започне в началото, следващият етап, след време, когато се приключи с химио и лъче лечението, също може да се работи.

6. Как това повлиява качеството на живот на жената?
Аз имам над 250 случая на пациенти с възстановителна хирургия на гърдата. Крайният резултат е изключително удовлетворителен за пациентите от крайния естетически вид. Може би донякъде е несъвършен като другата гърда, но почти не си спомням, не мога да кажа за пациент, който да е съжалил от това, че се е подложил на възстановителна хирургия, т. е. определено има полза. Факт е обаче, че по света, както и у нас, когато не се започне реконструкцията в началото, когато се извършва онкологичната операция, едва под 20% от пациентките след време идват за такъв вид възстановяване. Както споменах и по-рано, не винаги е възможно да се започне в началото. Не всяка операция е подходяща да се извърши на един етап, защото, все пак, има комбинация от усожнения от двете намеси (онкологичната и възстановителната операция). В тези случаи естетичният резултат не винаги е добър. Аз имам немалко вторични реконсрукции. Някой пациент е опериран, възстановена е гърдата преди години и идва с лош естетичен резултат. Просто е поставен един имплант, но бюстът не е симетричен. Затова при реконструкциите в отложен порядък естетическият резултат е по-предвидим и по-лесно се постига. От друга страна, ако не се започне в началото, пациентките, които са минали през цялата тази комбинация от лечебни процедури извън хирургията, загубват мотивация да предприемат възстановителна хирургия. Това е чисто психологически погледнато и зависи от много фактори – от себеоценката на пациента, от възрастта и т.н. Някои пациенти по принцип се плашат от всякакъв вид операции. За тях това е първата операция с медицински показания и от друга страна никога повече не биха се оперирали, ако не им се налага. Това е естествена реакция при почти всеки човек. Дори за дребни неща някои хора се страхуват от кръв, от болници, страх ги е да се оперират, освен ако не е абсолютно наложително.

7. Използването на собствени тъкани ли е по-трайното и по-безпроблемно решение при реконструкцията на гърда?
Лично моите предпочитания във възстановителната хирургия са, когато има възможност, да използвам собствени тъкани. Все пак отправна точка е другата гърда, как изглежда тя, дали не говорим за двустранен процес. В крайна сметка, нашата цел е да създадем един симетричен бюст. Съответно важно е какви са запасите, откъде могат да бъдат преместени собствените тъкани. Ако другата гърда не е голяма по обем, може да е достатъчно само със собствени тъкани да се направи реконструкцията, като тъканите най-често се местят от гърба. Ако има достатъчно запаси в областта на корема, дори здравата гърда да е по-голяма и дори да има увисване, пак е възможно да се направи реконструкция със собствени тъкани. По-устойчиви са собствените тъкани, ако след тази операция е необходимо да се направи лъчетерапия. Много по-устойчиви са, отколкото имплантите. При пациенти с онкологично заболяване, особено на тези, на които им предстои лъчелечение, възстановяването на гърдата само с имплант има много висок процент на усложнения, поради което предпочитам по-устойчивите във времето резултати , които се постигат със собствени тъкани (т.нар. автоложни реконструкции).

8. В края сме на месеца, който посветихме на борбата с рака а гърдата. Какво е вашето лично послание към жените и в частност към жените, които се изправят пред диагнозата рак на гърдата?
Моето послание към тях е да не губят надежда, не само защото сме в болница „Надежда“, а защото такава трябва да бъде житейската позиция на човека, независимо от това какво му предоставя съдбата под формата на различни видове заболявания включително и недоброкачествени. Животът продължава и възможностите за възстановяване след поставяне на такава диагноза са много. В България може да бъде осъществено това. Болница „Надежда“ е едно от местата, но не е единственото. Има достатъчно подготвени лекари в тази област, които могат да ви върнат естетическия вид и съответно самочувствието след една такава травматична намеса.

9. В кои други случаи, освен при рак на гърдата, могат да се обръщат към Вас пациетите на болница „Надежда“?
Има отделен дял в пластичната хирургия, която е свързана с контуриране на тялото след резки промени в теглото. В тази болница една не малка част от пациентките идват заради бременност, раждане, едни щастливи събития, след което настъпват определени промени в тялото на жената. При рязко намаляване на телесното тегло се стига до увисване на кожата, отпускане на коремната стена. Това е много индивидуално. При някои пациентки настъпва пълно възстановяване, но при някои има остатъчен излишък в предната коремна област. Контурирането на тялото е една област от пластичната хирургия, която включва оперативни намеси след масивна редукция на теглото, в частност и аз се намесвам като пластичен хирург. Не е модерно само по TLC, работи се и в България.
Други чисто естетични операции – деформации в областта на лицето, деформации на носа и т.н. Тук не говорим за деформитети, настъпили вследствие на някакви травми или последици от тях. Правят се реконструкции при разрични видове злокачествени образувания на кожата. Това е отделен дял в пластичната хирургия. Тенденцията по света е, че дерматологията става все по-инвазивна, пластичната хирургия става все по-малко инвазивна. Аз съм по-скоро в това отношение привърженик на класическите методики и техники. Не се занимавам с филъри, с различни видове инжекции, конци, които сега са модерни. За такива процедури не е уместно да се обръщат към мен, тъй като съм преди всичко хирург. Тези техники и процедури са на границата между козметиката и хирургията.

10. Какво е красотата?
Красотата, според мен, не е симетрия. Това е много субективно понятие. Има много критерии естетични, ако гледате графики на Леонардо да Винчи и други. Красотата има и други измерения – вътрешната красота да кажем. На чисто анатомично ниво има известни критерии, описани от времето на средновековието и до ден днешен. Има линии на красотата, които се използват в някои ръководства по естетична хирургия. Те са по-скоро определени съотношения и се прилагат най-вече в областта на лицето. Какви са оптималните пропорции за всяка една трета от лицето. За мен всичко е в съчетанието на чертите и всеки човек има някаква индивидуалност. Не може всички да ги направим като Барби. Би било много скучно, защото част от красотата е в разнообразието. Естествено, когато много се излиза от параметрите на определени общоприети естетични линии и това води до намаляване на самочувствието и води до подтиснатост на съответния пациент, ако преценя в общуването си с него, че от една естетична хирургична операция може да се извлекат ползи и да се реши конкретен явен проблем, тогава е оправдано да се извърши оперативна намеса. Винаги, когато пристъпвам към операция, преценявам потенциалните рискове от усложнения, тъй като който не оперира, той няма усложнения. Рисковете от усложнения винаги трябва да бъдат по-малки, отколкото крайната евентуална полза от хирургичната намеса, защото работим с физически здрави хора, когато става въпрос за естетична хирургия и те трябва да са напълно наясно, че все пак, всяка една хирургична намеса, колкото и да изглежда лесна и не голяма по обем, тя крие някакви рискове. Специално за естетичната хирургия в областта на лицето правя операция, когато има явни индикации за това. Категорично показанията и предполагаемите ползи от крайния резултат от лечението трябва да надхвърлят рисковете.