Статистика за успеваемост в инвитрото

1. Ембриолог Николова, в едно свое видео д-р Стаменов говори за инвитро статистиката и как да я тълкуваме правилно. Какво означава „успеваемост“, когато говорим за инвитро процедури?

Успеваемост е постигането на бременност и раждане на дете след инвитро процедура. Това е показател за ефективността на инвитро лечението и се изразява обичайно като процент. Няма обща методика за определяне на успеваемостта, така че да бъдат съпоставими данните. Може да се изчисли по различни начини:

• успеваемост на ниво започнат/финансиран цикъл – процент бременни на започнат цикъл (от 100 започнати инвитро процедури, колко забременяват. Тук се включват процедури, които не достигат до трансфер, замразени яйцеклетки, ембриони, или спрели развитие);
• успеваемост по ембриотрансфер – процент бременни от всички направени трансфери (ако направим трансфер на 100 жени, колко от тях забременяват само от този трансфер, без да се проследят останалите ембриони);
• кумулативна успеваемост от един и/или няколко цикъла (aко проследим 100 пациенти и техните свежи и замразени трансфери – колко от тях стигат до бременност).

2. Пациентите търсят и коментират информация за общата успеваемост и така избират клиника. Как се прави правилна статистика за успеваемост?

Терминът „обща успеваемост“ не е коректен за сравнение между клиниките, защото под общ знаменател се слагат всички пациенти – независимо от възрастта и характера и тежестта на проблема. За да направим правилни изводи, е важно как групираме и анализираме данните. При сравняване на успеваемостта между отделни клиники трябва да се сравнят сходни по своя характер групи и обем пациенти. Например, да са в една и съща възрастова група. В общия случай ако в една клиника има повече пациенти в горна възрастова група, това е предпоставка за повече разнородни причини за инфертилитет и по-сложни случаи, което логично води до по-ниска обща успеваемост.

Също така не е достатъчно да се съберат за една календарна година всички пациентки, които са преминали пункция, и да се отчете колко от тях са забременели и родили, защото трансферът, постигането на бременност и раждане при част от тях не се случва веднага, в рамките на същата тази година (има спонтанни цикли, при които се събират яйцеклетки месеци наред, замразени трансфери и т.н.).

Възниква въпросът трябва ли да се състезаваме за успеваемост и да не поемаме пациенти, които имат по-малък шанс за бременност? Къде да се насочат тези пациенти, при които не е открит проблемът, трудно се добиват яйцеклетки, голям процент от ембрионите спират развитието си. Перспективите не са добри, те са наясно с това и все пак не се отказват и искат да опитат всичко. Да, не при всички ще успеем да помогнем, но когато го направим, това е велико – променяме човешки съдби.  Ние искаме да дадем най-доброто от себе си за всяка двойка, да се опитаме да разгледаме случая от всички страни, да приложим друг вид стимулация, да изследваме ембрионите, да направим биопсия и да опитаме да постигнем бременност.

Според мен пациентът трябва да избере клиника с добри лаборатории, утвърдени лекари и специалисти, където има доверие на лекуващия си лекар, получава необходимата информация и екипът работи заедно с него за осъществяване на мечтата му.

3. Често пациентите се лутат в избора си на инвитро клиника и вземат решение на база на статистиката за успеваемост на ЦАР. Какво трябва да знаем за нея?

Обикновено пациентите се информират от отчетите на ЦАР, но статистиката на ЦАР има по-различен подход. Всъщност се отчита колко процедури са били финансирани за годината на клиниките, и колко са регистрирани бременности и родили пациенти през календарната година от процедури по ЦАР, които може да са финансирани 4 години назад. Ако има повече финансирани пациенти през годината, но по-малко достигнали до трансфер, процентът ще намалее, което не отразява качеството на работата.  Смятам, че за да има съпоставимост между клиниките, трябва да се сравни успеваемост по трансфер или по пациент на сходни групи пациенти. 

Един пациент получава заповед, която важи една година от момента на издаването и тя често обхваща период от 12 месеца в две календарни години (например от юни 2024 г. до юни 2025 г.). Също така една заповед от ЦАР може да е за 1 пункция със стимулация или 4 пункции на спонтанен цикъл. При стимулация 1 пациент може да получи и 2, 3 или максималния брой от 4 заповеди за 12 месеца. При спонтанен цикъл често пациентката прави 4 пункции в рамките на 12 месеца. Много малко клиники работят с пациенти на спонтанен цикъл. В общата бройка на финансирани процедури влизат и онкоболни пациентки за замразяване на яйцеклетки, с които болница „Надежда“ работи активно.

4. Броят на пациентите, които правят инвитро в една календарна година, има ли значение за успеваемостта?

Категорично да! Малките клиники с малък брой цикли годишно могат лесно да отчетат 50–100% успеваемост, което статистически не е представително. Ако в една клиника има 2 пациентки за 1 година и двете забременеят и родят, значи тази клиника има 100% успеваемост. Ако само една роди – пак излизат 50% успеваемост, което е много висок %.

При 300–1000 пациентки ситуацията вече се променя коренно, пациентите са многократно по-разнородни – различни възрасти, диагнози, сложност на случаите. Тогава  и успеваемостта отразява реалната клинична работа и се доближава до средната.

5. Кои фактори влияят на успеваемостта?

Процентът на успеваемост зависи от множество фактори и е различен за всяка група пациенти. Мога да ги разделя на две основни групи – фактори, свързани с пациентите, и фактори, свързани с клиниката.

При пациентите най-общо за успеваемостта влияят възрастта на всеки от партньорите, причините за инфертилитет, качеството на генетичния материал, състоянието на матката и ендометриума, генетични и имунологични причини.

При инвитро клиниките факторите, които влияят, са: опитността на репродуктивните специалисти и ембриолозите, както и качеството на лабораториите – ембриологична, андрологична, генетична и имунологична, а в част от случаите и на микробиологична, клинична, вирусологична и патохистологична.

6. Моля да ги разясните един по един.

Възрастта на първо място е най-критичен фактор при жените. Световните данни показват най-добра успеваемост при възраст на пациентите до 35 г. Тогава яйчниците работят най-добре, най-голяма е вероятността да се добият качествени яйцеклетки и да постигнем добро развитие на ембриони. Когато имаме достатъчно яйцеклетки, можем да постигнем бременност само с 1 стимулация. Можем да постигнем втора и дори трета бременност от тази една стимулация. При мъжете възрастта също се отразява негативно, макар и показателите на спермограмата да не се влошават драстично и това се доказва при все повече проучвания. 

Причината за стерилитет – когато имаме конкретен проблем, който се диагностицира навреме, той е преодолим в повечето случаи. Например, при непроходими тръби яйцеклетката и сперматозоида не могат да се срещат или пък ембрионът не може да достигне до матката. Инвитро оплождането преодолява този проблем, като връщаме развит ембрион директно в матката. При мъжки фактор и влошена спермограма сперматозидите са малко на брой, слабо подвижни и трудно се стига до спонтанна бременност. Прилагаме ИКСИ оплождане и връщаме развит ембрион директно в матката, за да постигнем бременност. Но при неясен фактор –  когато всичко изглежда нормално, но не се получава, търсенето на проблема и пътят до постигане на успех е по-дълъг. Смея да твърдя, че за съжаление нараства делът на пациентите в болница „Надежда“ с  комбинация  от няколко фактора, поредица от имплантационни неуспехи и повтарящи се аборти, при които всяка бременност и достигане до раждане е сериозен успех.

Качеството на яйцеклетките, сперматозоидите и ембрионите – изчерпан яйчников резерв, лоши хормони, спиращи развитие ембриони, липса на нормални сперматозоиди. За съжаление науката не ни е дала инструменти да подобряваме качеството на репродуктивните клетки, а само да ги наблюдваме и оценяваме. Най-тежко е, когато въпреки младата възраст имаме лошо качество на гаметите. При жените се прилагат различни стимулационни протоколи и медикаменти в стремежа ни да добием качествени яйцеклетки. При мъжете прилагаме специални методи за подбор на качествени сперматозоиди. В определени случаи се назначават и хранителни добавки за подобряване качеството на сперматозоидите, но тъй като сперматогенезата трае 3 месеца, трябва да се приемат поне за този период от време, за да установим подобрение.

Матка и ендометриум –  има различни видове маточни аномалии, които възпрепятстват забременяването – тънки или прекалено дебели маточни лигавици, наличие на ендометриоза, аденомиоза, полипи, миоми. Затова преди пристъпване към инвитро процедура трябва да се направи точна и прецизна диагностика.

Генетични причини – около половината от ембрионите имат неправилен хромозомен набор. При млади жени той е в по-нисък процент, но с възрастта достига 95%. Съществуват и генетични предразположения за образуване на неправилни гамети, като например транслокации на рамената на хромозомите или моногенни мутации, които още се проучват.

Имунологични причини – всеки ембрион е чуждо тяло за организма на майката и имплантацията се случва при много сложно регулирани и координирани механизми на имунната система в матката.

Качество на лабораторията – да, категорично то повлиява успеваемостта. Необходим е строг контрол на критичните показатели. От голямо значение са броят и видът на инкубаторите, както и редовното сервизиране и калибриране на цялата апаратурата. Ако условията за култивиране не са оптимални, ембрионите няма да се развиват нормално и това неминуемо ще се отрази негативно на успеваемостта.

Опитност на репродуктивните специалисти и ембриолозите – опитът дава спокойствие, задълбочена експертиза и поглед над всяка ситуация с възможност за бързо предприемане на адекватни действия. Всеки ден е различен, всеки пациент е уникална вселена, всеки трансфер и всяко ICSI преминават различно и имат своите предизвикателства и ембриологът трябва да е готов да реагира спокойно и съобразно ситуацията. Броят на ембриолозите също е от решаващо значение – трябва да има по-голям брой висококвалифицирани ембриолози, за да има взаимозаменяемост и работата в лабораторията да тече гладко и без никакви компромиси по отношение на качеството.

7. Вие имате дългогодишен опит като ръководител на Ембриологичната лаборатория на „Надежда“. Какво говорят данните за успеваемостта в „Надежда“?

Като голяма болница разполагаме с много данни. Възрастовото разпределение на пункциите, които сме направили през 2024 г., показва, че преобладават пункциите на жени над 41-годишна възраст. Поради факта, че в тази възрастова група се прилагат повече инвитро процедури на спонтанен цикъл и с лека стимулация, следим 2-3 фоликула. Тези пациентки преминават през повече пункции, докато съберем достатъчен брой яйцеклетки и успеем да достигнем до качествен и балансиран ембрион за трансфер. Общо 77% от пункциите са на пациентки над 36 г.

При пациентките под 35 г. се прилага стимулация и при добър отговор на яйчниците имаме достатъчно ембриони за трансфер.