Генетични причини за повтарящи се аборти, интервю с проф. д-р Хаджидекова

Кои са най-честите генетични причини за повтарящи се аборти, с които се сблъсквате в практиката си?

Различни фактори могат да доведат до загуба на бременността, както поотделно, така и в комбинация – генетични, възрастови, антифосфолипиден синдром, аномалии на матката, хормонални или метаболитни болести, инфекции, автоимунни болести, качество на сперматозоидите, вредни фактори и т.н. Около 15-20% от установените бременности се губят като аборти. Огромна част от зачатията спират развитие на много ранен етап още преди имплантацията. При жени над 40 години приблизително 50% от бременностите завършват с аборт.

• Хромозомни мутации

При ранната загуба на бременността (до 8 гестационна седмица) най-честата причина са хромозомните мутации. При 50% от изследваните абортивни материали се установяват различни хромозомни аномалии, които обикновено са ненаследствени и се свързват с напреднала репродуктивна възраст на бременната. При абортите, настъпващи между 8-та и 20-тата седмица, хромозомни аберации се откриват в около 5%.

Най-често се намира анормален брой хромозоми, т. нар. анеуплоидии. Делът на анеуплоидиите нараства с възрастта на майката като това е основната причина, поради която при напредване на възрастта жените забременяват по-трудно и имат по-чести аборти. При 20-25 годишните жени яйцеклетките с хромозомна аномалия са около 20%, но в групата на 40-45 годишните почти 80-90% са дефектни. В повечето случаи анеуплоидията води до спиране на ембрионалното развитие още преди имплантацията, малко след нея или до загуба на бременността още преди появата на сърдечна дейност. Рядко някои аномалии позволяват раждане на живи деца (синдром на Даун, Едуардс, Патау, Търнър и др.). Най-малко 85% от анеуплоидиите възникват в яйцеклетката. Спермалните анеуплоидии имат много по-малък дял, възлизащ на около 7-8%. Останалите мутации възникват случайно по време на деленето на клетките в ранния ембрионален стадий и водят до т.нар. мозаични състояния. При ненаследствените хромозомни мутации рискът за повторение при следваща бременност е нисък.

При около 2-4% от двойките с повтарящи се аборти един от партньорите е носител на т.нар. балансирани хромозомни мутации – реципрочни и Робертсонови транслокации, инверсии и др. Такива мутации се наричат фамилни, защото най-често се унаследени от здрав родител. Носителят обикновено е здрав, но част от половите му клетки са с геномен дисбаланс. Те имат нисък шанс за оплождане, водят до липса на имплантация, аборти или до раждане на деца с хромозомни болести. При носителство на хромозомно преустройство рискът от аборт или за раждане на болно дете за всяка следваща бременност е висок и варира в зависимост от типа на хромозомната мутация.

• Моногенни мутации

По-рядка генетична причина за аборт са моногенни дефекти. Описани са: генни мутации, водещи до мускуло-скелетни дефекти при плода (миотонична дистрофия, танатофорна дисплазия, остеогенезис имперфекта II тип); генни дефекти, свързани с регулацията на имунната система.

• Тромбофилии

Тромбофилиите водят до увеличена склонност към съсирване на кръвта. Около 40% от венозните или артериалните тромбози имат наследствен характер, но като цяло тромбофилиите трябва да се разглеждат като комплексни мултифакторни заболявания, а не като резултат от единична генна аномалия. Най-често изследваните генни варианти при жени с инфертилитет са FV (фактор V Лайден мутация 1691G>A), FII (фактор II протромбин – мутация G20210A), PAI-1 (инхибитор на тъканния плазминогенен активатор 1 – 5G/4G вариант), MTHFR (метилен-тетрахидрофолат-редуктаза – 677C>T и 1298A>C варианти). Други фактори, имащи отношение към процесите на кръвосъсирване са антитромбин III, протеин S и протеин С.

В действителност асоциацията на тези генни варианти с абортите е доста спорна. Проведени са впечатляващ брой проучвания, доказващи липсата на връзка или много слаба такава между вродената тромбофилия и загубата на бременността, особено в I-ви триместър. Нещо повече – доказа се, че при жени с генни варианти, асоциирани с вродена тромбофилия и повтарящи се аборти, антикоагулантната терапия с ниско-молекулни хепарини, с или без аспирин, няма положителен ефект. Актуалните международни препоръки (на Европейското дружество по човешка репродукция и ембриология и на Американския колеж по акушерство и гинекология) не включват използването на антитромботични медикаменти за рутинна профилактика на абортите. Лечение е необходимо само по индикации в контекста основно на лична история за венозен тромбоемболизъм или родстеник от I степен с високорискова наследствена тромбофилия. При всички пациенти антикоагулантната терапия трябва да бъде персонализирана и прилагана при стриктно съблюдаване на хемостазните показатели.

• Вредни фактори

Налице са редица доказателства, че рискът от повтарящи се аборти асоциира с недоброто качество на сперматозоидите, особено при повишена ДНК фрагментация. Знае се, че повредите на спермалната ДНК се причиняват от нездравословен начин на живот – тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, затлъстяване, прекомерна физическа активност. Варикоцелето също допринася за влошаването на качеството на семенната течност и съответно на ДНК интегритета.