За проблемите и проследяването на бременността

Какви са най-често срещаните проблеми, които могат да възникнат по време на бременност?
Често срещани проблеми по време на бременност са кървенето в първи триместър, което засяга около 20% от бременните и най- често има отлична прогноза. Инфекциите на пикочните пътища също представляват чест проблем по време на бременността, който може да протича и без симптоми, но въпреки това е възможно да доведе до сериозни последствия като преждевременно раждане и вътерутробна инфекция. Именно поради това, дори и бременни, които нямат оплаквания подлежат на задължително изследване на урина няколко пъти по време на бременност. Високото кръвно налягане е друг сериозен проблем, който възниква във втората половина на бременността. Усложнение, което също трябва да се търси активно е диабетът, развиващ се по време на бременност (гестационен диабет)

Какви са най-важните етапи в проследяването на бременността? Какво да очакваме и какво да изискваме?
Първият важен ултразвуков преглед е прегледът, който цели да се установи локализацията на бременността т.е. да изключи извънматочна бременност. Той трябва да се извърши около 1 седмица след закъснение на цикъла. Около 8- ма седмица трябва отново да се провери дали бременността се развива нормално. Между 11 и 0 дни и 13 с и 6 дни се провежда ранната фетална морфология, която най- често се съчетава със серумен биохимичен скрининг, известен още като скрининг за синдром на Даун. Между 19 и 23 седмица следва прегледът на фетална морфология, при който се разглеждат максимално подробно органите на плода. Много бременни свързват този преглед с 4D ехография и действително при благоприятна позиция на плода в повечето случаи успяваме да направим качествено обемно изображение на лицето на бебето. Между 28 и 32 седмица се прави феталната анатомия в трети триместър, чиято цел е да изключи развитието на аномалии с късна изява, да установи, че бебето има нормален растеж, нормално количество околоплодна течност и нормално кръвоснабдяване, което става посредством техника нареченна Доплерово изследване. Около 36 седмица се проверява позицията на бебето, неговите размери и се планира начина на раждане

А има ли незадължителни, но иновационни процедури, които да помагат на проследяващия и на самата бременна да се справят по-успешно с бременността и кога те са наистина наложителни?
Акушерството е стара специалност, в която новостите не се приемат с лека ръка и трябва да минат години преди да се докаже несъмнена полза от приложението на нови процедури и изследвания. В повечето европейски държави се прилага задължително изследване за гестационен диабет между 24 и 28 г.с., изследване за цитомегаловирус, токсоплазмоза, изследване за хламидии, тест за атипични антитела, които имат доказана здравна полза за плода, но не са широко застъпени у нас. От няколко години се прилага метод за изследване на свободно клатаъчна фетална ДНК от майчина кръв т.е това е метод, чрез който може да се изследва рискът от това плодът да е засегнат от най- често срещаните хромозомни заболявания напр. синдром на Даун. Макар този метод да не може напълно да измести инвазивните процедури (амниоцентеза, хориална биопсия и кордоцентеза), неговото предимство е във високият % сигурност (над 99 %, при данни, че плода не е засегнат от изследваните хромозомни нарушения) и липсата на риск от загуба на бременността.

Апаратурата или човекът, който стои зад нея, е по-важният фактор при проследяването на различни проблеми по време на бременността?
И двете. Диагнозата на най- често срещаните проблеми като скъсяване на маточната шийка, проблеми с растежа на плода или количеството околоплодна течност не изискват приложението на най-модерни технологии и апаратура от най-висок клас. Обратно, прегледът на органите и особено на сърцето на плода изискват качествена апаратура и разбира се, обучен специалист.

Колко-D ехограф е достатъчен, за да се регистрират най-често срещаните проблеми?
По някаква причина прегледът на фетална морфология у нас е приел гражданското наименование 4D преглед, докато в буквален превод от други европейски езици този преглед се нарича ултразвук на органитe, преглед на фетална анатомия или преглед за аномалии. Феталната морфология се извършва на стандартен двуизмерен образ и повечето аномалии на плода се диагностицират в 2D режим.
3D или 4D функция на машината може да се използва за доуточняване на аномалиите или за по-добра демонстрация за родителите. Важното тук е разделителната способност на ултразвуковия апарат, като всички подобни машини от висок клас реално имат 3D/4D функция. Всички обекти имат три измерения в пространството т.е. 3D означава обемно изображение, а когато това изображение се движи (четвъртото измерение представлява времето), техниката се нарича 4D- обемно изображение в движение. Напоследък от бременни чуваме за съществуване и на 5D ехографи, каквито към момента все още не са разработени в световен мащаб.

Кога дължината на маточната шийка се превръща в проблем за бременността?
Стандартно, когато е под 25 мм. Има специални ситуации, когато поставяме още по-високи изисквания- например при близнаци, когато пациентката има предшестващ аборт във втори триместър или преждевременно раждане.

Нещо повече за процедурата със стряскащото название „серклаж“? Позитивен герой ли е серклажът?
Серклажът е една от класическите акушерски операции. Състои се в налагане на кесиен шев на маточната шийка, който цели да я подсили и да предотврати по- нататъшното й „отваряне“. Серклажът е „позитивен герой“, само когато прилагането му е медицински индицирано, а за съжаление индикациите за серклаж са малко противоречиви. Серклажът е показан само при наличие на данни за цервикална инсуфициенция (слабост на маточната шийка). Той не помага, тогава когато скъсяването на шийката се дължи на инфекция или маточни контракции, защото в тези два случая налагането на серклаж може само да влоши ситуацията.
Най- важно е да не съществуват противопоказания за процедурата и да не се налага тя да се извършва „на горещо“- т.е. тогава, когато разкритието е толкова напреднало, че околоплодния мехур е пролабирал във влагалището. Този вид серклажи логично са свързани с голям процент неуспех, независимо от уменията на оператора и приложението на медикаменти преди и след операцията, и до голяма степен създават лошата репутация на процедурата.

Все още в България е висок процентът на преждевременните раждания. Как пренаталната диагностика се справя с този проблем?
За съжаление това е световна тенденция и честотата на спонтанните преждевременни раждания е около 10 %, дори и в държавите с висок стандарт. Преди около 10 години основно насоката беше приложение на различни интервенции с цел намаляване на дела на преждевременните раждания, като изследване за хламидии, микоплазми, бактериална вагиноза, проследяване на дължината на маточната шийка посредством ултразвук, приложението на прогестеронови препарати, извършването на серклаж или поставянето на песар на маточната шийка. Всички тези процедури не доведоха до значимо намаляване на честотата на прематурните раждания. Затова в момента акцентът е поставен върху подобряване на неонатологичните грижи, въвеждането на нови техники , които да подобрят дългосрочната прогноза на „подранилите “ бебета.

Различава ли се с нещо invitro бременността от конвенционалната?
Драстични разлики няма. Разбира се, средната възраст на пациентките забременели след асистирана репродукция е по- висока от средната възраст на спонтанно заченалите, което повишава риска от заболявания като гестационен диабет, високо кръвно налягане. Всички знаем , че с напредване на възрастта на жената, нараства дела на яйцеклетките с хромозомни отклонения и за това честотата на синдром на Даун например е по- висока при пациенти над 35-36 г. Многоплодните бременностти са много по – чести при инвитро процедури отколкото в естествени условия, а това покачва значимо честотата на преждевременните раждания. Голяма част от пациентите са преминали през оперативни процедури имат придружаващи състояния, като наличие на миомни възли, маточни аномалии като двурога матка и т.н. Т.е по- скоро всички тез състояния имат ефект относно изхода на бременността, а не толкова самата инвитро процедура.

Различават ли се invitro бебетата от заченатите по конвенционален начин?
Това е въпрос, на който все още не можем да дадем еднозначен отговор. В медицинската литература има противоречиви резултати от няколко мултицентрични проучвания. Едни от тях не установяват разлики в честотата на структурни аномалии при спонтанно заченати бебета и бебета, получени след ин витро процедура. При други се установяват по- чести дефекти в групата бременности след асистирана репродукция- около 9%, сравнено с 6% при спонтанните бременности. Това увеличение е предимно за сметка на сърдечните аномалии и затова всички наши пациенти задължително преминават през обстоен преглед на сърцето на плода. Цитира се също така, че аномалиите при близнаци са около 2 пъти по- чести, независимо от начина на забременяване. Смята се, че ИКСИ процедурата покачва в известна степен честотата на хромозомните отклонения. Но за да има сигурни данни трябва да се извършва анализ на сравними групи спонтанно забременели двойки и двойки използвали асистирана репродукция т.е. най- малкото с еднаква възраст. По отношение на развитието на децата , заченати след инвитро последните проучвания не установяват разлики в психомоторното, интелектуалното и когнитивното развитие на 2 и 5 годишна възраст.

Какво трябва да знаят жените, подложили се на invitro за раждането и възстановяването след бременността?
Нищо повече от останалите бременни. Начинът на забременяване по никакъв начин не определя начина на раждане. У нас много често бременни след инвитро настояват за секцио, без да има обективна причина за това. Както и възстановяването след бременност е индивидуална особеност, която по- скоро зависи от здравословното състояние на жената и начина на раждане, а не от това дали бременността е резултат на асистирана репродукция .

Многоплодната бременност след invitro е обичайно явление. Какво трябва да е поведението на жените, които очакват близнаци, тризнаци… ?
В последните години, колегите, които се занимават с инвитро успяха значително да намалят дяла на многоплодните бременности. В днешно време се смята, че триплодната бременност крие значителни рискове за здравето както на майката, така и на новородрните. Приема се че над половината от тризнаците се раждат преди 28 г.с., и имат риск от детска церебрална парализа. Затова според съвременното акушерство при триплодна бременност трябва да се обмисли сериозно ембриоредукция. Дори и двуплодните бременност са със значим риск от преждевременно раждане.

Източник: Списание „Грация“