img

Хирургия

Гастро-езофагеална рефлуксна болест и хиатална херния

Разговор с д-р Емил Костадинов – хирург в болница „Надежда“

09.02.2024 | 15:09

animated-circle

Завършва медицина през 2001 г. в Медицински университет – София, а специалност по Хирургия придобива през 2008 г. През 2009 г. получава Сертификат „Лапароскопска хирургия“.
Притежава над 20-годишен опит в областта на минимално инвазивната (лапароскопска) хиругия, в извършването на минимално инвазивни проктологични процедури, минимално инвазивно лечение на жлъчно-каменна болест, на слабинни хернии, лапароскопска дебелочревна хирургия, оперативно лечение на малигнен меланом, включително сентинални биопсии.
От 2020 г. работи активно в областта на бариатричната и метаболитна хирургия.
Вижте пълната визитка.

1. Д-р Костадинов, гастро-езофагеална рефлуксна болест и хиатална херния са различни неща. Защо ги разглеждате заедно?
Да, те действително са различни, но много тясно свързани. Оплакванията и при двете в много от случаите са еднакви, както и лечението. На пациентите не винаги ясно се обяснява каква е разликата между двете, както и терапевтичните възможности.

2. Всъщност какво представляват двете заболявания и каква е разликата между тях?
За да разберем същността им е нужно кратко припомняне на устройството на човешкото тяло в тази му част. Диафрагмата е плосък мускул, който разделя гръдната от коремната кухина. Налягането в коремната кухина е положително (нададмосферно), а в гръдната кухина при вдишване става отрицателно. Разликата в наляганията създава условия за връщане на стомашно съдържимо – рефлукс.
Храната след сдъвкването и в устата се поглъща и попада в хранопровода (лат. – oesophagus, езофаг). Той свързва гълтача със стомаха и представлява мускулна тръба с дължина около 25 см. Хранопроводът е разположен основно в гръдната кухина, с крайната си част преминава през диафрагмата (през специален отвор, наречен хиатус – лат. hiatus) и се свързва със стомаха, където храната е подложена на действието на солна киселина и ензими.

 

стомах рефлукс хиатална херния

Стената на стомаха е така устроена, че е устойчива на действието на киселината, но хранопроводът е защитен само в най-долната си 1/8 част. В началото и края му има кръгли мускули (сфинктери), които осигуряват еднопосочност на движението. Придвижването на храната през хранопровода се подпомага от гравитацията, но по същината си е активен процес –
гълтането провокира вълна от мускулна контракция (перисталтика), която се разпространява надолу и избутва храната към стомаха. При достигане на тази вълна до долния езофагеален сфинктер (ДЕС) той се отпуска и позволява преминаването на храната към стомаха, след което се затваря и остава свит, препятствайки връщането и. Последните няколко сантиметра от езофага се намират в коремната кухина. Положителното налягане в нея го притиска, което оформя клапен механизъм, подпомагащ действието на ДЕС. В тази посока функционира и свиването на мускулните крачета на диафрагмата, изграждащи хиатуса на хранопровода.
Долният езофагеален сфинктер може да се отпуска (релаксира) освен при гълтане и при позив за гадене или повръщане, като и при ретроградно освобождаване на газове от стомаха (оригване).

3. В кои случаи се поставя диагноза рефлукс, рефлуксна болест и хиатална херния?
Спонтанната релаксация на ДЕС извън изброените причини е основен механизъм, създаващ условия за връщане на кисело стомашно съдържимо към хранопровода – гастроезофагеален рефлукс. Когато повтарящите се епизоди на рефлукс доведат до увреждане на лигавицата на хранопровода и видими промени по нея при ендоскопско изследване говорим за гастро-езофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ). Тя може да доведе до усложнения и/или нарушаване качеството на живот.
Навлизането на съдържимо от коремната кухина през отвора на диафрагмата за хранопровода (hiatus oesophagi) се означава като хиатална херния. Получава се при отпускане на мембраната, която свързва хранопровода с диафрагмата и затваря хиатуса. Това води до прогресивното му разширяване. Има няколко вида хиатални хернии. При най-честия се получава приплъзване на крайната част от хранопровода и началната на стомаха през разширения хиатален отвор в гръдната кухина. Тогава вече не работят антирефлуксният клапен механизъм и притискането от крачетата на диафрагмата, а ниското налягане при вдишване води до по-лесно, по-продължително и по-често отваряне на ДЕС – настъпват епизоди на тежък рефлукс.

рефлукс
хиатална херния

4. Какво изпитват пациентите в тези случаи, какви са техните оплаквания?
Най-честото оплакване при рефлукс са киселините или паренето зад гръдната кост. Те се появяват по-често вечер, в легнало положение или при навеждане напред. Също така може да има оплаквания от чувство за връщане на храна, дразнене на гърлото, дрезгав глас и характерно дразнещо подкашляне, загуба на зъбен емайл. В по-тежки случаи може да има гръдна болка, обостряне или поява на астма, хронична кашлица, рецидивиращи пневмонии, аритмия, анемия и др.

5. Кои хора страдат от ГЕРБ и хиатална херния? Има ли възрастови разлики или други предразполагащи фактори?
И двете състояния могат да се срещнат във всяка възраст, вкючително и при деца. По-чести са обаче с напредването на годините и това е един добре известен рисков фактор, свързан с отпускането на тъканите. Рискови фактори които водят до повишено налягане в корема са наднорменото тегло, затлъстяването и бременността. Известни са и други предразполагащи развитието или влошаващи протичането характеристики, като тютюнопушене, прием на алкохол и определени медикаменти (вкл. Аспирин), системни заболявания на съединителната тъкан, прехранване или консумация на порции с голям обем, някои (богати на мазнини) храни.
Поради широкото разпространение на рисковите фактори ГЕРБ и хиаталната херния стават все по-чести. Установено е, че поне един епизод на клинично проявен рефлукс седмично имат 20-25% от възрастните в САЩ, а вероятно общата честота (вкл. асимптоматичните форми) надхвърля 1/3 от населението. За щастие в повечето случаи е възможен контрол на състоянието с мерки включващи промяна на начина на живот и лечение с медикаменти. До оперативно лечение достигат едва около 3,5% от болните. На фона на огромния брой пациенти тази цифра не е за подценяване!

6. Как се поставя диагнозата и какво е поведението след това?
Диагностиката на ГЕРБ и хиаталната херния се базира основно на две диагностични модалности: фиброгастроскопия и рентгено-контрастно изледване на хранопровода и стомаха с бариева каша. Рядко в рутинната клинична практика у нас се прибягва до специализирани изследвания като езофагеална манометрия и 24-часово pH-мониториране.

7. Какво е лечението и начина на живот след поставената диагноза?
След поставяне на диагнозата поведението зависи от тежестта на оплакванията и резултатите от проведено досега лечение. Една немалка част от пациентите са асимптоматични, например много хора с хиатални хернии под 3 см нямат оплаквания.
Леките клинични форми се повлияват добре от модификация на рисковите фактори. Основна в тези случаи е промяната на културата на хранене – избягване на прехранването, вечеря най-късно 3 часа преди сън, избягване на кофеин съдържащи напитки, алкохол, тлъста храна, газирани напитки, шоколад и пикантни храни, коригиране на затлъстяването, стоп на тютюнопушенето. Медикаменти за които е известно, че понижават тонуса на долния езофагеален сфинктер се заменят. Физикална мярка позволяваща контрол на симптоматиката е повдигането на горния край на леглото с 10-15 см (повдигането само на главата с възглавници не е ефективно).
В случаите, в които изброените подходи не дадат резултат към терапията се включват медикаменти– антиациди, Н2-блокери, блокери на протонната помпа (PPI) в комбинация с прокинетици. Блокерите на протонната помпа са особено ефективни в краткосрочния контрол на оплакванията. За съжаление при продължително приложение ефектът им се изчерпва, a рискът от странични ефекти нараства. Добре документирани странични ефекти на тази група лекарства са: 1) малабсорбция на зависими от киселинността микронутриенти – дефицитите на калций и магнезий водят до увеличаване на фрактурния риск; дефицитът на Вит В12 е свързан с когнитивни нарушения; 2) инфекции – повишена честота на пневмонии придобити в обществото и заболяване, свързано с Клостридиум дифициле (CDAD); 3) деменция; 4) хронично бъбречно заболяване. Много блокери на протонната помпа имат формулировки достъпни без рецепта и се прилагат в дози по-високи и за срокове по-дълги от одобрените от производителя, включително като самолечение, което увеличава риска от странични ефекти.
Пациентите неповлияващи се от приложените мерки могат да бъдат насочени за оперативно лечение.

8. А необходимо ли е това? Какви усложнения могат да се развият?
Гастро-езофагеалният рефлукс не е директно животозастрашаващ, но значимо влошава качеството на живот, чрез промяна на хранителните навици, необходимост дългосрочен (доживотен) прием на медикаменти със съответни финансови разходи и непренебрежими странични ефекти, както и с развитието на усложнения. Такива са езофагитът, пептичната язва или стриктура и в по-редки случаи Barrett-ов хранопровод – интестинална метаплазия, представляваща необлигатна преканцероза за малигнена дегенерация в плоскоклетъчен карцином на хранопровода с лоша прогноза. Значими усложнения от други органи са случаите с проявена анемия, аритмия и астма.

9. Кои болни стигат до оперативно лечение?
Накратко това са пациенти с ГЕРБ:

  • С неуспех от медикаментозното лечение (най-честа индикация);
  • С добър ефект от медикаментозния контрол, но нежелаещи или нямащи възможност да провеждат доживотна лекарствена терапия;
  • С усложнения като хранопровод на Barrett и/или пептична стриктура;
  • С медицински усложнения, свързани с голяма хиатална херния;
  • С атипична симптоматика.

10. Кажете ни повече за хирургичните техники за лечението на ГЕРБ и хиатална херния.
Операциите за рефлуксна болест и хиаталана херния могат да бъдат извършени лапароскопски и по настоящем този подход преобладава поради по-малката оперативна травма, по ниска честота на постоперативните инфекции, по-бързо възстановяване и по-кратък болничен престой.
Операцията представлява изрязване на херниалния сак и мобилилизиране на хранопровода така, че 3 см. от него свободно да лежат в коремната кухина. Следва реконструиране на хиатуса чрез шев на крачетата на диафрагмата с дозирано стесняване на отвора, което се извършва върху поставена в хранопровода сонда с определен размер. Задължително се добавя антирефлуксен механизъм, препятстващ връщането на хранопровода в гръдната кухина и стомашния рефлукс. Това се осъществява чрез създаване на маншон от стомаха увит около хранопровода и частично фиксиран за него. Класическа такава операция, дълго време била и златен стандарт в лечението на хиатални хернии е фундопликацията по Нисен (Nissen`s fundoplication). При нея стомахът минава зад хранопровода и го обхваща на 360 градуса.
В последните препоръки на SAGES (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic surgeons) фокусът е поставен върху дискусията с пациента относно избора на оперативна намеса в зависимост от приоритетните резултати. Например операцията на Нисен осигурява отличен контол върху рефлуксната симптоматика, но повишава риска от дисфагия и подуване на стомаха от газове. Операцията на Toupet предлага задоволителен контрол на рефлукса на фона на нисък риск от дисфагия и подуване.
Обикновено след такава лапароскопска операция, на втория ден изписваме пациента.
Съществуват и алтернативни хирургични подходи, например системата LINX. Тя представлява гъвкав магнитен пръстен от отделни сегменти, който повишава налягането в в областта на ДЕС и същевременно дава възможост за релаксация и преминаване на хранителния болус.
Широко приложение намира роботизираната хирургия, която прилага същите оперативни намеси, но с използване на робот.
Подход намиращ все по-широко приложение е поставянето на протетични платна при големи хиатални хернии. Традиционно това се избягваше поради функционалната активност на диафрагмата и хранопровода. В последните години въвеждането на нови материали и специфичен дизайн на хирурхичните платна за хиатална херния дава нов тласък в тази посока и подобряване на резултатите за пациентите.

11. Колко ефективна е хирургията и трябва ли след операция да се спазват някакви специфични мерки?
Оперативното лечение на ГЕРБ и хиаталната херния е високоефективен метод за лечение на тези заболявания. Редица проучвания показват, че  10 години след операцията без рефлуксна симптоматика са около 85-90% от пациентите. Нивата на удовлетвореност след операция също се движат в тези граници а средна обща оценка на пацициентите нуждаещи се от повторна операция е 15%.
Има известна специфика след операция за хиатална херния и ГЕРБ. В началните периоди е необходимо постепенно захранване. Поради оточността на тъканите и променената анатомия е възможно в началото да има известни затруднения и чувство за тежест при прглъщане. Затова се започва захранване с течна храна, преминава се през течно-кашава, пюрета и твърди храни. Адаптацията отнема няколко седмици.

 

Още по темата

Към блога
scroll-top-custom-arrow