Хирургия
Иновативен метод за диагностика по време на операции
Метод за оцветяване на важни структури при хирургични операции в болница „Надежда“.
19.02.2024 | 10:00
Интраоперативна флуоресценция при лапароскопска холецистектомия
Интраоперативната флуоресценция при лапароскопска холецистектомия представлява флуоресцентно-направлявана хирургия, чрез багрило, като техника за бърза диагностика и повишаване на успеха на операцията.
В хирургичната практика при редица усложнени случаи важните анатомични структури трудно се различават интраоперативно. В болница „Надежда“ се въведе иновативна техника за оцветяване на тези структури.
Какво представлява методът
Същността на метода е въвеждане на багрило, което оцветява структурите, които са важни за хирурга при съответната операция. Използва се специабно багрило – индоцианиново зелено, което е въведено още през 1956 г. и има богат опит с него.
Предимства са: липса на рентгеново облъчване; не удължава операцията; многократна оценка на състоянието в хода на операцията; липса на противопоказания освен алергия; ниска цена.
Методът е подходящ при различни операции:
- При широко разпространената жлъчно-каменна болест в част от напредналите случаи важни анатомични ориентири не са лесно видими. Това е предпоставка за сериозни усложнения. Оцветяването на структурите дава възможност с висока степен на сигурност да бъдат различени и операцията да се завърши безопасно.
- При операции на черва за конструирането на анастомозата (съединяването им) е много важно доброто кръвоснабдяване. Оцветяването на кръвоносните съдове ни дава възможност то да се прецени и това намалява риска от усложнения.
- Методът се използва и за оцветяване на лимфни възли при тумори в ранни стадии. Това позволява извъшване на операции в по-малък обем, но с адекватно изчистване на лимфните жлези.
Д-р Емил Костадинов - хирург в болница "Надежда", разказва за интраоперативна флуоресценция при лапароскопска холецистектомия (жлъчнокаменна болест)
Наличието на камъни в жлъчката е често срещано заболяване, което засяга 10-15% от хората в западния свят. В част от случаите то не причинява оплаквания и може само да се проследява. В останалите случаи обаче оплаквания има и тогава се препоръчва отстраняване на жлъчния мехур.
Съвременният хирургичен метод за извършване на тази операция се нарича лапароскопска холецистектомия (придобила популярност като „безкръвна“ операция на жлъчка).
Лапароскопската холецистектомия се характеризира с по-малка оперативна травма, по-малко болка, по-ниска честота на усложненията, по-кратък болничен престой и значително по-бързо възстановяване. Не случайно в наши дни минимално-инвазивното отстраняване на жлъчния мехур чрез лапароскопия е метод на избор и утвърден „златен стандарт“.
Въпреки натрупания в последните над 30 години богат опит с тази операция все още има случаи, които поставят хирурзите на изпитание! Литературните данни показват, че общата честота на усложнения е значително по-ниска при лапароскопския подход в сравнение с класическия.
Обратно на това уврежданията на извънчернодробните жлъчни пътища (т. нар. билиарна травма) са по-чести при лапароскопска операция – 0,6% срещу 0,3% при конвенционална. Билиарната травма е сериозно усложнение, което изисква преминаване към отворена операция или последваща реоперация и значително повишава риска от неблагоприятен изход.
Установени рискови фактори са оперативна намеса по спешност, анатомични вариатети, някои специфични форми на ЖКБ и недостатъчен опит на хирурга.
Съществуват редица правила за намаляване на риска от билиарна травма както при рутинна лапароскопска холецистектомия, така и за пре- и интраоперативна диагностика при усложнени форми на заболяването. Много от тях обаче са скъпи, отнемат допълнително време изискват специфична техника и персонал или увеличават лъчевото натоварване.
Иновативна техника за изобразяване на жлъчното дърво, която се използва в болница „Надежда“ е флуоресцентната лапароскопия с индоцианиново зелено (Фиг. 1).
Фигура 1
Тя се извършва чрез венозно прилагане на вещество (индоцианиново зелено – Indocyanine Green/ICG), което поема и отдава светлина с определена дължина на вълната. То се излъчва през черния дроб в жлъчката и по този начин ясно се представя жлъчната анатомия.
Предимства пред интраоперативното въвеждане на рентгеноконтрастно вещество
В сравнение с утвърден подход като интраоперативно въвеждане на рентгеноконтрастно вещество в жлъчните пътища флуоресцентната лапароскопия:
- Дава сравними или по-високи нива на идентификация на извънчернодробните жлъчни пътища;
- Не увеличава оперативното време – смяната между обичайното изобразяване при лапароскопия и флуоресцентната картина се извършва с натискане на един бутон от асистента на камерата;
- Не ангажира допълнителен персонал;
- Няма лъчево натоварване;
- Изисква специфична допълнителна апаратура (специална лапароскопска камера с филтър за съответната дължина на вълната);
- Не може да идентифицира интралуменна патология;
- Дава възможност за многократно динамично проследяване на находката по време на операцията.
В момента се провеждат множество проучвания за определяне диагностичната ефективност на метода в условията на остър холецистит и болестно затлъстяване. Самото индоцианиново зелено е добре познато вещество, одобрено за използване при хора през 1956г. Противопоказания за прилагането му са алергия към ICG или към йодни препарати.
На фигура 2 е представена ползата от метода при случай на изключен жлъчен мехур опериран в болница „Надежда“.
Фигура 2
Фигура 3
Прецизно се изобразяват всички съществени анатомични структури в областта, като позволява отстраняването на жлъчния мехур по един максимално безопасен за пациента начин дори при усложнени форми на жлъчно-каменна болест.
Флуоресцентната лапароскопия с индоцианиново зелено при операции на жлъчната система е представител на ново направление в хирургията – флуоресцентно направлявана хирургия (fluorescence guided surgery).
В МБАЛ „Надежда“ тя се прилага и при дебелочревна хирургия за проверка на кръвоснабдяването на чревни анастомози, за оценка ангажирането на лимфни възли при карциноми на ендометриума, шийката на матката и вулвата.
Предстои въвеждането на метода за биопсия на стражевия лимфен възел при карцином на гърдата и злокачествен меланом, което позволява извършването на по-щадящи, но радикални оперативни намеси.
